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医保支付组合拳!基层统筹支付“上不封顶”?
浏览次数:4884作者: 站点管理员   发布时间:2019-10-28 18:14:04

10月9日上午10点,国务院新闻办公室就国务院的政策举行了例行通报会。邀请国家医疗社会保障局副局长陈金福和国家卫生安全委员会相关官员介绍完善城乡居民高血压和糖尿病门诊用药保障机制的相关情况,并回答记者提问。

国家健康保险局介绍了国务院第64次常务会议会同财政部、卫生安全委员会、食品药品监督管理局发布的《关于完善城乡居民高血压和糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(以下简称《意见》)的实施情况,表示将以完善城乡居民高血压和糖尿病门诊用药保障政策为出发点, 提高和提升安全效益、目标、范围和水平,充分利用“支付杠杆”调节药品供应,确保资金平衡。

毫无疑问,医疗保险福利的增加意味着投资的增加,以及安全职能和资金支出的增加。对此,陈金福强调,在保证医疗保险“两病”门诊用药的基础上,应提高支付标准,推进支付方式改革,实行药品采购制度改革,规范医疗服务,用“组合拳击”控制和降低成本。

抗高血压和降血糖药物门诊费用的“四优先”

包括国家医疗和社会保障局在内的9个部门近日发布了《关于扩大国家药品集中采购和使用试点项目组织区域范围的实施意见》,明确推进国家药品集中采购组织和使用试点集中批量采购模式,使全国有资质的医疗机构能够提供优质低价的试点药品,进一步减轻群众用药负担。

显然,现阶段中药市场的大趋势是优先集中采购品种,优先进行仿制药一致性评价品种,优先选择医疗保险目录品种和基本药物品种。新闻发布会将重点关注高血压和糖尿病诊疗服务和药品供应的统筹安排,不可避免地会看到关键慢性病的价格和成本压力,以及临床患者客观存在的长期药物负担。

据内网数据显示,近年来,重点省市公立医院化学终端抗高血压药物销售额逐年增长,2018年达到78.01亿元,比上年增长4.51%。其中,前10名产品总销售额为42.8亿元,占抗高血压药物总市场份额的54.87%。糖尿病药品市场也在逐年扩大,2018年达到67.68亿元,比上年增长7.49%。从竞争格局来看,前10名产品总销售额为43.41亿元,占糖尿病药物总市场份额的64.14%。

一个月前召开的国务院常务会议讨论并决定出台城乡居民高血压和糖尿病门诊医疗保险报销政策。为进一步加强重大慢性病的防治,减轻患者用药负担,落实国务院的部署要求,国家医保局会同财政部、卫生安全委员会、食品药品监督管理局共同制定发布了《意见》,针对部分“两病”患者门诊用药需求提出了更有针对性的政策措施,包括以下几个方面:

一是明确治疗保障目标,即参加城乡居民医疗保险并采取药物治疗的“两病”患者。该政策是针对特定群体和特定支付项目的担保政策。这不包括职工医疗保险人口,因为职工医疗保险人口采用统一账户组合模式。门诊用药基本上可以通过个人账户解决,并且有制度安排。

二是明确保护范围,在国家基本医疗保险药品目录中提供抗高血压和降血糖药物。同时,为了合理指导临床用药,保证用药质量,减轻用药负担,明确了“四个优先”。目录中的甲级药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种和集中采购选择的品种优先。这“四个优先”体现了临床的必要性,保证了药品的质量和合理价格。

第三是确定保证水平。依托二级和下级基层医疗机构,“两病”药品门诊费用由统筹基金支付。政策范围内的支付比例应达到50%以上。地方政府可以根据自身情况设定上限,也可以不设定上限,因为这是为了考虑基金的余额。这项规定实际上是为了促进中国的分级诊断和治疗,也是为了让人们可以就近就医,方便用药。

400亿医疗保险空间“组合拳击”聚焦基本慢性病

关于慢性病医疗保险政策的趋同,陈金福介绍说,过去医疗过程中的基本医疗保险解决了一些门诊费用,但大部分费用仍在医院。如果平均住院率为18%,医疗保险支付要解决的关键问题是住院费用。“在整个基金支付过程中,发现有些疾病、慢性病和特殊疾病,如肿瘤放疗和化疗、糖尿病、高血压和肾透析,不需要住院治疗,但都是费用相对较高的严重疾病。通过门诊慢性病和特殊疾病的保障措施,这些疾病逐步纳入统筹基金支付范围。”

事实上,“基层是慢性病管理的主战场”。无论是早期发现、早期干预,还是长期规范化治疗、并发症管理和健康随访,慢性病的防治都离不开基层医疗机构的力量。根据制度设计:“以二级及以下基层医疗机构为基础,两种疾病药物门诊费用由统筹基金支付,政策范围内支付比例达到50%以上”。地方政府可以根据自身情况设定上限,也可以不设定。”

不难看出,通过这些规定,分级诊疗将从本质上推广到基层,有利于基层患者就近就医,方便用药,从而进一步活跃基层药品市场。在完善医疗保险“两病”门诊用药保障的基础上,并在配套管理措施的基础上,还采取了一套“组合拳击”:

一是提高支付标准。医疗保险机构结算定点医疗机构药品费用的基准。无论进口何种药品和价格,医疗机构都要根据社会通行的价格区间确定医疗保险结算的基准,并按照该基准进行支付,从而引导医疗机构合理用药,引导患者合理用药。

二是推进首付和疾病支付等支付方式改革,使医疗机构和医生通过制度安排合理控制成本,规范医疗。

第三,在药品价格方面,按照中央要求,进一步推进药品采购制度改革,挤出药品价格虚高部分,促进中药质量提高,促进药品价格合理回升,进一步满足普通百姓用药需求。

第四,推进预防、健康管理,规范医疗服务。

国家医疗和社会保障局治疗和保护司司长王方林(Wang Fanglin)在新闻发布会上表示,根据目前的疾病发病率、知晓率和治疗率,3.2亿高血压和糖尿病患者可能不会全部服药,但可以通过改变生活方式来改善。“不包括那些不需要药物治疗的人和可能接受药物治疗的人,新系统将直接惠及1亿多人,估计该基金每年约为400亿元。”

这篇文章来源于医学经济报纸

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